陈功：老去是每个人都要面临的风险

　　《中国新闻周刊》记者：霍思伊

　　发于2024.4.29总第1138期《中国新闻周刊》杂志

　　2024年1月，国务院办公厅发布了今年的一号文件《国务院办公厅关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》(以下简称《意见》)。这也是国家出台的首个聚焦银发经济的专门文件。与此前养老产业、老龄产业等提法不同，银发经济的概念被界定为向老年人提供产品或服务，以及为老龄阶段做准备等一系列经济活动的总和。

　　与此同时，在1月召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局进一步强调要“推动建立长期护理保险制度”，长护险也被纳入到2024年的政府工作报告中。这意味着，试点八年的长护险制度或要迈向全国。

　　今年以来，从产业、人才到制度，我国在应对人口老龄化问题上“全面开花”，但这一切只是开始。陈功是北京大学人口研究所所长、北京大学中国老龄事业发展研究中心主任、全国老龄委第一届专家委员会委员，他先后参与了多个国家养老产业重大政策文件的咨询、撰写工作，也参与了《意见》的相关前期工作。

　　近日，围绕银发经济、养老服务市场、医养结合等多个公众关心的议题，陈功接受了《中国新闻周刊》的采访，他指出，首个银发经济文件的出台，意味着养老已经从一个产业过渡到一种经济形态，从老年人群体的需求进化为整个社会的需求。“本质上，我们每个人都需要为老去做好准备。”

“我们做得还不如一些骗子”

　　中国新闻周刊：2024年1月发布的《意见》，是国家出台的首个支持银发经济发展的专门文件。如何理解“银发经济”概念？该文件释放了怎样的信号，是否意味着养老产业迈入新的发展阶段？

　　陈功：2021年，中国65岁及以上老年人口比例超过14%，这意味着中国已从老龄化社会正式进入老龄社会，当下确实是一个重要的转折期。在应对人口老龄化问题上，国家需要考虑新的战略布局，于是就有了首个银发经济文件的出台。

　　关于养老产业，过去一般叫养老服务业，突出的是服务身份，也就是中国产业结构中的一部分，后来政策表述中开始更多地使用“老龄产业”，强化产业布局的对象是老年群体。现在提出银发经济的概念，说明在中国进入老龄社会后，养老已经从一个产业过渡到一种特殊的经济形态，从主要面向老年人这个特殊群体进化为整个社会的需求，也就是说，国家站在构建更宏大的经济新格局的高度来推动养老工作。

　　此外，银发经济的文件中还能看到一种明显的趋向：有效市场和有为政府的双向发力。这是自2019年发布《国家积极应对人口老龄化中长期规划》之后，国家就一直在强调的。增进老年人福祉，既要继续发展民生事业，围绕老年助餐服务、适老化改造、农村养老服务等完善服务供给，也要充分发挥市场作用，培育银发经济经营主体，把市场和兜底性质的公共服务有效结合起来。但养老服务市场过去多年一直是小散乱的状态，下一步，国家会更关注市场的成熟化、专业化程度改善，强调服务链的延长、服务质量提升，对市场整体框架进行设计。未来，养老产业的市场化发展一定会加速。

　　中国新闻周刊：现在，国内整体养老市场尚处于初级阶段，以低端服务为主，老年人对养老服务的消费意愿不强，养老服务供需不匹配的问题已存在多年，背后的症结是什么？可以从哪些方面改善？

　　陈功：中国养老服务市场的总体供给量现在是不足的，服务质量也不高，服务效率低，尤其是真正愿意提供相关服务的专业化人才远远不够。站在企业的角度，我们所在2016~2017年曾组织过一次针对北京市居家养老相关服务设施的调查，当时纳入了共270个养老社会组织和企业，发现养老企业里真正挣到钱的大概不足10%，不亏不赚和稍有亏损的比例约有50%，但在这部分企业中，如果把政府给的补贴拿走，也基本上都是亏损的。

　　为什么会这样？本质上是因为对老年人需求的识别和评估不足，不知道老年人的真实需求到底是什么，也就自然无法对不同需求的老年人提供更精准的公共服务和市场服务，现在很多政策都是喊得多、做得少。

　　从另一个层面来讲，由于老年人无法通过政府和市场获得很好的服务，加上对各种信息的甄别能力很弱，存在数字鸿沟，这恰恰为诈骗提供了可乘之机。不少老人因购买保健品等被骗，还有专门针对老人的金融诈骗，这些现象背后的土壤，就是养老服务领域严重的供需失衡。

　　有一点值得注意，很多保健品销售、金融诈骗采取的都是就近原则，这反映出当下养老服务的主动性、便捷性不够。我常开玩笑地说，在养老服务的需求链接和人文关怀方面，我们做得还不如一些骗子。正是因为这些诈骗分子会表现出对老年人的主动关心，和他们建立一种信任，老人才会愿意花大价钱购买各种保健品或金融产品，这些诈骗分子某种意义上充当了虚拟子女的角色。

　　其实，无论政府还是市场，都应看到老年人的需求有多个层次，不仅有最基础的物质层面的生存性需求，还有发展性需求，且正从生存性向发展性转变，老年人需要更多情感上的关怀，要满足他们的发展性需求，就要提供更个性化、多样化的服务。也就是说，服务的前提是对老年人需求的精准评估，主要涉及三个方面：一是能力评估；二是经济实力评估；三是与支持环境相关的评估，比如对无障碍环境和辅助器具的需求等。

　　因此，我建议先从老年人需求信息的收集开始，当然只靠社区人员难以完成这项工作，要充分调动各种资源，形成一个由老年医务工作者、社会工作者等专业人员，其他社会企业和机构从业者等养老服务提供人员，以及志愿者等非专业人员构成的服务链条，尤其把后两类人员也要引入社区。一方面，充分利用时间储蓄、爱心互助等机制，在服务过程中进行需求采集；另一方面，也为老年人提供更重要的日常陪伴，建立社会链接。精准需求的收集一定是从日常点滴开始的，这样才可能形成老年人的需求画像。

　　在需求画像基础上，服务供给方就更容易提供精准服务。以老年人最需要的医疗服务为例，社区经常组织专科医生来小区里诊疗，大部分老人听说有医生来了就会蜂拥而至，而真正有需求的老年人不一定有机会享受到这一服务。更理想的情况是社区先进行老人的医疗需求筛查，了解谁最需要什么样的服务，等专业医生来后可以直接对接。

　　中国新闻周刊：你提到的医疗需求对接很关键，尤其对长期居家养老的失能老人而言，现实中，他们对上门医疗服务的需求往往难以得到满足，社区医生上门服务的动力也不足。这就涉及一个更大的问题：如何破解医养结合难题？尤其是社区和居家层面的医养结合，当下存在哪些堵点？

　　陈功：老年人没有得到满足的需求中，最典型的表现就是“缺医”，核心痛点是医和养之间还没有打通。比如社区里管理养老服务的主要部门是民政，在服务的协同上没有和卫健委打通，而在卫健委这边，虽然有社区医院，但医疗服务并没有真正下沉到最基层，因为社区医生数量少、工作忙，难以顾及上门诊疗。另外，一些“养办医”机构未被纳入医保定点范围。“医办养”机构由于分部门管理、信息资源整合不高，经常发生需要床位转换才能进行医保报销等问题。也就是说，在医养结合问题上，部门、政策和服务的协同都没有跟上。

　　所以，新一轮党和国家机构改革成立了社会工作部后，最重要的职能就是基层治理的统筹协调，在养老问题上，则是如何突破政策壁垒，在需求收集的基础上，建立一个整合式的养老服务体系。以医疗服务为例，上门诊疗、送药、陪同就医、康复护理、定期体检、养生保健以及急救等都应被融合进这套体系中，这是一条完整的服务链，因为老人的医疗需求不只是生病时看病，还有前端预防和后端康复，这些都是长期照料所需要的。我们现在虽然已认识到这个问题，但体系的构建还远远没有完成。

　　在2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》中，提出了一个目标：力争到2030年实现“人人享有全方位、全生命周期的健康服务”。应对老龄化问题上，世界卫生组织也强调要加强全生命周期的健康医疗和护理服务，主要包括三大体系的构建：第一个体系就是前面说的构建整合式的健康服务体系，与此同时，健康要和生活结合得更密切，这也是医养结合的一个重要表现。

　　第二个体系是建设一个友好环境。我举个例子，在北京什刹海老城区，虽然医疗卫生资源很密集，能满足百姓的就近就医需求，但还有一个问题常被人忽视：老城区胡同里的环境都很不适合轮椅通行。也就是说，除了医养结合需求得到满足，硬件上的配套也要到位。2023年6月，中国颁布了《无障碍环境建设法》并于9月1日正式实施。该法是社会立法领域的第一部法律，这次立法和过去相比有一个很不同的理念，过去一提到无障碍，基本上面向的都是残疾人，但这部法律中特别提出，无障碍环境建设应与适老化改造相结合。言外之意是，老去是我们每个人未来都要面临的风险，因此，建设一个无障碍环境是全社会所共同需要的，不仅限于残疾人。

　　最后一个体系，就是长期护理保险制度的建设，这是老龄化社会，尤其是高龄化社会所特别需要的一个独特体系，需要以居家为基础。

“长护险制度不能再等了”

　　中国新闻周刊：中国的长护险制度试点已进行了八年，超过了社保领域的很多其他改革，各地在试点时普遍相对谨慎。去年，中央开始释放出积极信号，国家医保局到各地调研长护险。未来，长护险制度如果全面铺开，将会面临哪些挑战？我们又该如何克服？

　　陈功：长护险制度的试点时间有点长了，我认为不能再等了，统一的全国制度越早建立越好。目前，中央正在进行长护险的顶层设计，我作为专家也参与了前期的立法调研工作。下一步，长护险要在试点的基础上全面铺开，仍要处理好几个层面的问题：

　　首先，要明确一个基本观念，长护险不仅是针对失能老人，我们每个人都需要为老去做准备。长护险制度作为一项社会保险制度，本质上是一个互济共助的体系，只有在这一点上达成共识，未来推进长护险才能减少阻力，不再畏手畏脚。

　　第二，要克服现有的体制机制障碍。长护险的推行涉及医保、民政、卫健等多个部门，地方在构建长护险服务体系上相对分割，难以协调，因此，最好能在中央层面确立一个统筹协调机构，负责长护险制度的落地。

　　第三，要以长护险为基础，撬动整合性的养老服务市场，实现医、养、康、护一体化发展，同时和整个银发经济的推进相结合。目前，中国的长护险市场还处于非常初级的阶段，为了更好地培育市场，政府可以做三件事：进一步优化需求的识别流程并建立科学合理的失能等级评估标准；加强养老服务专业人才队伍的建设；加强市场监管，构建良好的市场运营环境。

　　中国新闻周刊：近期，京籍老人跨城到燕郊养老成为热议的一种新型养老模式。河北方面去年也出台了相关行动方案，积极承接北京养老需求。燕郊模式借鉴了美国“太阳城”的整合式退休社区养老模式，这是否是缓解国内大城市养老压力的可行办法？其他城市可以复制吗？

　　陈功：美国“太阳城”模式是一种典型的“持续照料社区(CCRC)”模式，在社区内部为老人提供日常生活照料、医疗护理、休闲娱乐等多种服务。美国的“太阳城”模式最早源自20世纪60年代在佛罗里达州坦帕市郊建立的一个退休老人社区，负责开发这一社区的地产开发企业德尔韦伯当时遇到了很多阻力，贷款难、找土地也难。但后来幸运的是，当时的佛罗里达州新任州长正想要振兴城市经济，希望把“太阳城”打造成一个城市的名片，因此以政府的信用为企业背书，使其顺利获得贷款并开发。也就是说，“太阳城”模式的成功在于，把城市建设进程和养老有机地结合在了一起。

　　但在学习美国的“太阳城”模式同时，我国并没有实现养老社区与城市公共服务体系的很好整合，原因在于没有理解其运作背后的内在机制。目前，国内在建的很多“太阳城”都只有企业的内循环，以企业投入为主，多数住进来的是健康老人，即使不提供过多服务，自己也能生活得很好，一旦这些老人同时出现健康问题，需要大量的医疗、护理、康复服务，仅靠企业就很难满足得了。比如，“太阳城”里一般都有自己的医院，但一个医院只面向社区里几千个老人的人口规模，如何长久地运营下去是关键问题，众多的康养小镇烂尾也是同样的原因。只靠内循环去构建一个整合式的养老市场服务体系非常难，这些问题即使现在还没有凸显，十五年、二十年之后也同样会暴露出来，所以我个人认为，从目前来看，国内的尝试大多是有待进一步论证和商榷的。

　　《中国新闻周刊》2024年第16期

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